הזכות למות בכבוד. מתי רשאית הרפואה לעזור לחולה שקץ בחייו 

17 קריטריונים למתן סיוע רפואי
שיחה עם ד"ר רפאל כהן אלמגור בעקבות מחקרו על הזכות למות בכבוד. מתי רשאית הרפואה לעזור לחולה שקץ בחייו
נעמי פרידמן
הכול החל בשנת 1991, כאשר רפי כהן אלמגור, היום מרצה בכיר באונ' חיפה, עמד לסיים את כתיבת הדוקטורט שלו באנגליה. נושא העבודה היה גבולות הסובלנות והחירות, והלימודים קירבו אותו לרונלד דוורקין, פרופ' לפילוסופיה של המשפט באוקספורד. כהן אלמגור הפך לתלמיד נאמן שלו פקד את כל הרצאותיו. כך הגיע בשנת 1991 לקורס שלו בנושא המתות החסד. הוא ושאר התלמידים היו "שפני ניסיון", לא להמתות כמובן, אלא לדיון על הנושא. בכל מפגש קיבלו טיוטה של פרק מספרו של דוורקין Life's Dominion והגיבו עליו.
זה היה, לדברי כהן אלמגור, הסמינר המעניין ביותר שהשתתף בו. הוא גרם לו לחשוב וגירה אותו להתחיל מחקר על אתיקה רפואית. הקריאה לא סיפקה אותו, הוא רצה לראות את החולים במו עיניו.

מאז, כבר יותר מעשור, עוסק כהן אלמגור במחקר על הזכות למות בכבוד. הוא פרסם עד עתה מספר מחקרים וגם כתב כמה ספרים, כולל ספר שירים, אך המחקר על הזכות למות בכבוד, שראה אור בשנה שעברה בהוצאת הספרים של אוניברסיטת רטגרס, הוא החשוב ביותר.
הוא התחיל את המחקר בבית לוינשטיין, ומשם עבר ל"רעות" ביד אליהו. ב-1994 קיבל הזמנה ממרכז המחקר באתיקה רפואית - הייסטינגס אשר בניו יורק, ושהה שם שישה שבועות, אותם ניצל לקריאה רבה ולשיחות עם מיטב החוקרים. בתום התקופה חזר ארצה, למכון ון ליר, כדי להקים קבוצה שתעסוק באתיקה רפואית.
נחמיה לב ציון, שעמד אז בראש המוסד, נתן לו אור ירוק, וכהן אלמגור כינס שישה עשר חוקרים שעבדו יחד שנתיים וחצי. תוצאות העבודה יתפרסמו בקרוב בספר בעריכתו בשם "דילמות באתיקה רפואית", שייצא במשותף בהוצ' הקיבוץ המאוחד ומכון ון ליר. לדבריו, זהו הספר המקיף ביותר באתיקה רפואית שנכתב אי פעם בשפה העברית.

חשש: ניצול לרעה של החוק
ד"ר כהן אלמגור מודה בכנות כי במהלך השנים שינה את דעותיו. אם בעבר פרסם מאמרים המצדדים בהמתות חסד אקטיביות, הרי היום הוא מבחין בין הרצון הפרטי לסייע לאדם בודד ובין המדיניות העקרונית. ואף שהוא מאמין בעיקרון, הוא חושש מניצולו השלילי.
הוא מגדיר את ההבדלים הדקים באומרו: "המתת חסד סבילה פירושה הימנעות או הפסקת טיפול רפואי שנועד להאריך חיים, בעוד שהמתת חסד פעילה פירושה נקיטה באמצעים שנועדו להפסקת חיים".

באשר להתאבדות, ד"ר כהן אלמגור תומך בסיוע רפואי למען מטרה זו במקרים מסוימים, תוך שמירה על קריטריונים ברורים. בספרו הוא מציע 17 הנחיות שיש לדעתו לקבל כתנאי לאישור מתן הסיוע.
בין ההנחיות:
- בקשת החולה חייבת להיות אישית ומתועדת בכתב;
- עליה לבוא ביוזמתו ללא השפעת המשפחה או הרופא;
- החולה רשאי לשנות את בקשתו בכל רגע;
- ראוי לפנות לחוות דעת נוספת לגבי מצב החולה מתוך מאגר רופאים, אשר יבחנו את הבקשות לסיוע;
- הסיוע יבוצע בידי רופא ובנוכחות רופא נוסף, וזאת ללא מתן שכר מיוחד לרופאים;
- יבוצע תיעוד מלא של המחלה, הטיפולים, השיחות עם החולה ובני משפחתו, וייערך דו"ח של פסיכולוג;
- יש לוודא כי בקשת הסיוע להתאבדות אינה בקשה רגעית. יש להתעקש על כך שהחולה תביע את רצונה מספר פעמים לאורך תקופת זמן מסוימת. יש לוודא כי אין מדובר בדחף, באימפולס, בתוצר של דיכאון העשוי לחלוף, בהשפעות חיצוניות.
- לעתים החלטת החולה מושפעת מכאבים עזים. יש לבדוק האם ניתן באמצעות טיפול תרופתי למנוע או לשכך כאבים.

מאידך, ד"ר כהן אלמגור מכיר בזכותו של הרופא להימנע ממתן סיוע במידה שהדבר נוגד את עקרונותיו.

ד"ר כהן אלמגור מציע לאמץ את הצעתו המפורטת לתקופת ניסיון בת שנה, ולשוב לדיון מעמיק ומקיף בה לאחר צבירת הניסיון כתוצאה מיישום ההצעה בפועל.

ראיונות עם 26 הולנדים
בשנת 1999 ביקר ד"ר כהן אלמגור בהולנד ועשה שם מחקר בנושא. שהייה זו, שבמסגרתה ראיין 26 איש, הייתה בסיס לספר נוסף שכתב על הנושא, "אותנזיה בהולנד".
מדוע בחר דווקא בהולנד? מן הספרות לא הצליח להבין במדויק את היחס להמתות חסד בהולנד. ומאחר שהשאלה עניינה אותו, החליט לבחון אותה מקרוב: מדוע דווקא ההולנדים מתירים את מה שאין מתירים בשאר ארצות המערב? ההסבר של כהן אלמגור לכך הוא שזה נובע מן המורשת הפרוטסטנטית שלהם - המעניקה מחד אוטונומיה לחולה והמבקשת מאידך למנוע ממנו סבל. יש בהולנד אווירה של פתיחות גדולה, של סובלנות ומתירנות. ההולנדים מדברים על הכול. נוצרה שם גם קונסטלציה פוליטית ודתית מיוחדת, שמאפשרת להולנדים להתיר דברים האסורים במקומות אחרים.

באחרונה היה ד"ר כהן אלמגור חבר בוועדת שטיינברג. לדבריו, כשישים חברי הוועדה עבדו כשנתיים על הקווים להצעת החוק הנוגע לטיפול בחולה הנוטה למות, והוא היה היחיד שהביע הסתייגות מהכללת סעיף האוסר מפורשות סיוע רפואי להתאבדות. הצעת החוק מתירה (ובפועל זה קיים גם היום) להימנע מטיפול ולהפסיקו במקרים מסוימים. אלה הם המקרים שמגיעים לבתי המשפט. הפסקת טיפול אושרה על ידי בתי משפט בערכאות נמוכות, אך לא על ידי בית המשפט העליון.

על היחס של החוגים הדתיים לנושא הוא אומר, שלטענתם אינם רוצים להיות תליינים ברשות הרפואה.

ד"ר כהן אלמגור חולק עליהם בשני נושאים. ראשית, פרופ' שטיינברג ואלה החושבים כמותו מציעים פתרון רק לחלק מן החולים, בעיקר חולי סרטן המוגדרים "סופניים", ואילו כהן אלמגור מבקש לתת פתרון לכולם. הוא מוכן לכבד את רצונו של כל אדם לקבוע את רגע מותו. מבחינתו זו בקשה לגיטימית, כל עוד היא עונה על 17 ההנחיות שהציע.
שנית, חברי הוועדה חוששים מאוד מתסמונת המדרון החלקלק, כלומר: שהתרה היא פירצה הקוראת לרצח אנשים. לעומתם, הוא טוען כי אנו מחליקים זה זמן במדרון החלקלק באמצעות נורמת האפקט הכפול: מתן מורפיום להקלת כאב בכמות הממיתה את החולה.
במדינות דמוקרטיות-ליברליות, כותב כהן-אלמגור, החלטה לקיים חיים או להפסיקם צריכה להישאר בידי החולה במקרים בהם הוא יכול להביע דעה. "המדינה צריכה לסייע בשימור חיים, אך אל לה להתעקש על המשכת החיים, כאשר החולים חשים שהמשכת החיים פוגעת בכבודם".

לדיון נוסף ראו ספרו של כהן-אלמגור
*THE RIGHT TO DIE WITH DIGNITY ?AN ARGUMENT IN ETHICS MEDICINE AND LAW